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T-5, r. 12 - Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des technologues en imagerie médicale, en radio-oncologie et en électrophysiologie médicale

Annexe
Versions de la disposition

Texte complet
ANNEXE I
(a. 8)
DEMANDE D’ARBITRAGE DE COMPTE
Je, soussigné __________(nom du client)__________ __________(domicile)__________ déclare que:
1) __________(nom du technologue en imagerie médicale, du technologue en radio-oncologie ou du technologue en électrophysiologie médicale)__________ me réclame (ou refuse de me rembourser) une somme d’argent relativement à des services professionnels.
2) J’annexe à la présente une copie du rapport de conciliation.
3) Je demande l’arbitrage de ce compte en vertu du Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des technologues en imagerie médicale, en radio-oncologie et en électrophysiologie médicale (chapitre T-5, r. 12).
4) Je déclare avoir reçu copie du règlement susmentionné et en avoir pris connaissance.
5) Je m’engage à me soumettre à la procédure prévue à ce règlement et, le cas échéant, à payer à __________(nom du technologue en imagerie médicale, du technologue en radio-oncologie ou du technologue en électrophysiologie médicale)__________ le montant fixé par la sentence arbitrale.
_________________________________________
Signature
D. 1699-93, Ann. I.
ANNEXE I
(a. 8)
DEMANDE D’ARBITRAGE DE COMPTE
Je, soussigné __________(nom du client)__________ __________(domicile)__________ déclare que:
1) __________(nom du technologue en imagerie médicale ou du technologue en radio-oncologie)__________ me réclame (ou refuse de me rembourser) une somme d’argent relativement à des services professionnels.
2) J’annexe à la présente une copie du rapport de conciliation.
3) Je demande l’arbitrage de ce compte en vertu du Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des technologues en imagerie médicale et en radio-oncologie (chapitre T-5, r. 12).
4) Je déclare avoir reçu copie du règlement susmentionné et en avoir pris connaissance.
5) Je m’engage à me soumettre à la procédure prévue à ce règlement et, le cas échéant, à payer à __________(nom du technologue en imagerie médicale ou du technologue en radio-oncologie)__________ le montant fixé par la sentence arbitrale.
_________________________________________
Signature
D. 1699-93, Ann. I.
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